Entendemos el lenguaje como un sistema complejo y dinámico de símbolos convencionales y socialmente compartidos, resultado de una actividad nerviosa compleja, que permite la comunicación interindividual. Se trata de un mecanismo del que disponemos para poder comunicarnos con nuestros iguales y expresar pensamientos e ideas. Por lo tanto, son muchos los procesos que se desarrollan para la producción del lenguaje; no obstante, podemos diferenciar aquellos que se ven implicados a nivel expresivo (expresión), ¿qué es lo quiero decir?, y a nivel receptivo (comprensión), ¿qué me están diciendo?.
Clasificación de los trastornos del lenguaje.
Existe un gran abanico de patologías del lenguaje pero, me centraré en aquellos trastornos que más comúnmente se observan en la práctica clínica, dejando a un lado las clasificaciones de los trastornos del lenguaje propuestas por los grandes autores en la materia, proponiendo una clasificación más sencilla, clara y basada en la experiencia clínica. En todos los trastornos que se citan a continuación es una máxima la figura del logopeda, por lo que se entiende que en dichas patologías, a nivel de lenguaje, no se consiguen resultados positivos, tanto para la persona que lo padece como para las personas que están a su alrededor, sin un trabajo logopédico constante.
Trastornos del lenguaje en niños:
Trastorno del aprendizaje de la lectura.
Conocido comúnmente como dislexia. De carácter crónico y específico en tareas relacionadas con la lectoescritura, constituye el 80% de los diagnósticos de trastornos del aprendizaje. Se da en niños los cuales no presentan ningún otro tipo de problema (quedan excluidos aquellos niños que tengan un retraso mental y/o discapacidad auditiva o visual). Este trastorno consiste en un rendimiento en la lectura (decodificación, velocidad o comprensión) situado por debajo del ritmo esperado en función de su edad, de su nivel de inteligencia y de la escolaridad a la que ha sido sometido el niño. La lectura oral en este trastorno se caracteriza por sustituciones, distorsiones, adiciones u omisiones tanto de palabras como de partes de palabras. Tanto la lectura oral como la silenciosa se caracterizan por lentitud y errores en la comprensión. En las fases tempranas la dislexia se puede manifestar por dificultades a la hora de recitar el alfabeto, realizar rimas simples, analizar sonidos o denominar las letras. Más adelante se pueden observar omisiones, distorsiones, sustituciones o adiciones de palabras o parte de ellas, falsos arranques, lentitud, pérdida del sitio donde se estaba leyendo, vacilaciones o inversiones de palabras o letras. También es común encontrar déficits en la comprensión tales como dificultades a la hora de recordar aquello que se ha leído e incapacidad para extraer conclusiones o inferencias. Es habitual que al final de la infancia y en la vida adulta las dificultades ortográficas sean más importantes que las de lectura, del mismo modo que también es habitual encontrar problemas emocionales y de conducta (baja autoestima, problemas de adaptación escolar y con los compañeros). En la mayoría de los casos se puede ver como dichas alteraciones van acompañadas con dificultades de la escritura, siendo a veces éstas últimas las que permiten detectar las alteraciones lectoras.
La dislexia es un trastorno que acompaña para toda la vida y con consecuencias educativas que van más allá del aprendizaje lector. Actualmente existe un cierto consenso de no realizar el diagnóstico antes de los siete años, ya que el aprendizaje de la lectura no comienza hasta ese momento. Si se realiza una identificación e intervención temprana el pronóstico es satisfactorio y positivo en la mayoría de casos.
La intervención de los trastornos de la lectura debe ponerse en funcionamiento lo antes posible ya que la intervención temprana previene la aparición de complicaciones en el cuadro que presenta el niño. Es por esto que es importante el apoyo del logopeda para paliar dichas carencias y así no frenar sus aprendizajes futuros. A la hora de abordar este tipo de trastornos hay que tener en cuenta desde qué modelo se quiere trabajar (modelo psicolingüístico o modelo neuropsicológico), así como tener claras las estrategias terapéuticas. Dado la gran variedad de casos, es difícil establecer una intervención única para estos niños, ya que cada caso implica unas peculiaridades pero, brevemente explicado, parte del trabajo logopédico se centra en unas actividades previas y necesarias a trabajar con los niños tales como atención, control visual, percepción visual, discriminación y estructuración auditiva y organización temporal.
Trastorno del aprendizaje de la escritura.
Dificultades en la comprensión lectora y la composición de textos.
Retraso simple del lenguaje.
Se entiende como retraso del lenguaje la no aparición de éste a la edad normal esperada de adquisición del lenguaje. Se trata de niños que desarrollan de forma más tardía aspectos del lenguaje tales como la fonología, la semántica y la morfosintaxis.
Lo que se observa en estos niños es una reducción del sistema consonántico adulto a uno más simple, con menos consonantes. Evidentemente su articulación se ve afectada pero no sólo a nivel de habla. Desde el punto de vista semántico los contenidos lingüísticos son más escasos, es decir, tienen un vocabulario más pobre. También podemos ver como algunos niños llegan a omitir preposiciones, morfemas verbales, etc. para hacer más exitosa su comunicación.
En general, la comprensión no parece estar afectada, por lo que no es una característica específica en estos niños, podríamos decir que no es algo llamativo.
Por lo que se refiere al tratamiento, hay ciertas actitudes que son necesarias cambiar y que según la práctica se ven vinculadas a estos niños: se trata de la sobreprotección y por otro lado, la falta de estimulación, factores que influirán en su pronóstico.
A nivel de logopedia, generalmente en las sesiones se trabajará la atención, organización fonológica, organización semántica y organización morfosintáctica.
Se puede decir que no reviste gravedad y que tiene un buen pronóstico a nivel logopédico, el niño va adquiriendo el lenguaje en el orden esperado. Los niños afectados por este retraso muestran un lenguaje que se va desarrollando por los cauces normales, pero más lentamente.
Trastorno específico del lenguaje.
Mientras que el retraso del lenguaje se fundamenta con un desfase cronológico, que respeta las etapas habituales del desarrollo y se reduce progresivamente con el tiempo y/o con la reeducación, el TEL se define como un trastorno profundo de los mecanismos de adquisición del lenguaje. Este trastorno conlleva un déficit significativo en la capacidad del lenguaje, sin embargo los factores que deberían de acompañarse para que lo originen no están presentes (pérdidas auditivas, daño cerebral, baja inteligencia, déficits motores). Algo característico es su heterogeneidad, es decir, la pluralidad de síntomas. Aunque todos comparten problemas a nivel receptivo y/o expresivo del lenguaje son muchos autores y profesionales quienes catalogan este trastorno de “cajón de sastre”. Se puede encontrar una gran variedad de formas en las alteraciones graves del desarrollo del lenguaje, desde niños que presentan un déficit en la programación fonológica, déficit léxico-sintáctico hasta déficit semántico-pragmático entre otros.
Debemos diferenciar este TEL del denominado Mutismo selectivo: Se caracteriza por una incapacidad persistente para hablar ante determinadas situaciones sociales. Dicha incapacidad es de tipo emocional y aparece en ciertas circunstancias claramente definidas y en las que se espera que hable. El trastorno debe interferir con el rendimiento del niño y debe ser su duración de al menos un mes. No presenta trastornos de la comunicación y no aparece conjuntamente con otros trastornos generalizados del desarrollo o psicóticos. No obstante el niño es capaz de hablar en otras circunstancias y tiene plenas capacidades lingüísticas, tanto a nivel de expresión como de comprensión. Es frecuente que el niño trate de comunicarse mediante gestos y otras formas de comunicación no verbales. Es muy común observar en estos niños síntomas de ansiedad y retraimiento social.
Estamos ante un trastorno muy poco frecuente y que suele iniciarse antes de los cinco años pero no se observa hasta que el niño no se inicia en la escuela. En ocasiones puede durar unos cuantos meses y luego desaparecer o por el contrario puede llegar a estar presente durante varios años.
Por lo que se refiere al tratamiento, resultan especialmente cruciales los tratamientos conductuales, más comúnmente la combinación de técnicas del condicinamiento clásico con procedimientos operantes. Así pues, la mayoría de los tratamientos eficaces incluyen elementos de la terapia de la conducta como el reforzamiento, el desvanecimiento estimular, la economía de fichas, el moldeamiento y la instigación.
En todo caso hay que destacar que la función del logopeda no es “etiquetar” a cada niño sino, identificar los procesos más alterados y a la vez los que mejor se han desarrollado para construir un perfil individual del niño y así escoger la estrategia de intervención más apropiada.
TDAH.
EL TDAH presenta un abanico complejo de manifestaciones agrupadas según la falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Estamos ante un trastorno heterogéneo que puede dar lugar a diferentes perfiles (según DSM-IV: tipo con predominio del déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado).
El trastorno suele comenzar de forma temprana (más o menos antes de los cinco años), aunque es complicado detectarlo antes de la edad escolar debido a que la conducta normal es muy variable y resulta más difícil encontrar una situación tan controlada como resulta la escuela.
Además, suelen encontrarse asociados al TDAH otros trastornos considerados “secundarios” pero que afectan a largo plazo a estos niños. Dichos trastornos irían desde problemas perceptivo-motores, dificultades de aprendizaje, baja competencia social, el trastorno oposicionista/desafiante, trastornos de conducta, de ansiedad, afecto, los tics, hasta trastornos del lenguaje que correspondería con nuestro campo de actuación desde la logopedia.
Aproximadamente un 20% de los niños hiperactivos presentan problemas en el lenguaje, no obstante, existe un grupo reducido de niños con problemas importantes de lenguaje. Lo que sí que es común es encontrar en ellos un lenguaje peculiar, quizás sea debido a los déficits en el sistema de atención, memoria de trabajo y sistema ejecutivo que tienen. A pesar de que disponen de un lenguaje suficiente, que llega en ocasiones a ser excesivo, se observan diferencias con los otros niños cuando se plantean tareas lingüísticas que requieren niveles altos de inhibición, memoria de trabajo y planificación.
Una de las cosas que especialmente llama la atención es su conducta pragmática; hablan más durante el habla espontánea, tienen problemas para reconocer y mantener los turnos de palabra durante una conversación, utilizan más palabras soeces y son menos capaces de adaptar su lenguaje a la personalidad del interlocutor. También tienen pocas o deficitarias habilidades narrativas, reproduciendo menos información, a la hora de narrar una historia lo hacen de forma desorganizada (sobre todo cuando dicha información no está presente de manera visual).
En el tratamiento de este trastorno encontramos la terapia farmacológica (siendo los más empleados el metilfenidato, dextroanfetamina y la pemolina, donde como en cualquier intervención habría que valorar los beneficios y costes antes de iniciar el tratamiento), terapia cognitivo-conductual (empleando técnicas operantes y cognitivas) y los tratamientos combinados (los más eficaces y recomendados).
Desde el campo de la logopedia se requiere trabajar codo con codo con otros profesionales para conseguir el éxito de la terapia. Los contenidos específicos a trabajar durante la sesión vienen derivados de las peculiaridades del trastorno que presente el niño, pero lo más común, son ejercicios para paliar los déficits derivados de la memoria de trabajo, la planificación, la atención, etc., y más concretamente en logopedia; en lectura, comprensión y escritura.
Trastorno generalizado del desarrollo.
Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por presentar alteraciones cualitativas en la interacción social, alteración en la comunicación y alteraciones en el comportamiento (repetitivos, restringidos y/o estereotipados). Estas alteraciones suelen aparecer en los primeros años de vida siendo impropias para la edad mental del niño. Los trastornos que se incluirían en esta categoría son los siguientes: Trastorno autista, Trastorno de Rett, Trastorno desintegrativo infantil, Trastorno de Asperger, Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Algunos de estos trastornos mencionados tendrán en mayor o en menor medida la comunicación afectada pero no es necesario que se den los tres tipos de alteraciones (interacción social, comunicación y comportamiento) aunque sí que es frecuente que aparezcan. Sin embargo en el Trastorno Autista tienen que aparecer necesariamente las tres alteraciones anteriormente citadas, por lo que la comunicación será uno de los objetivos de intervención. A continuación se explica brevemente las características principales del Trastorno Autista, que dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, es el que en la totalidad de los casos tendrá la comunicación alterada en alguna de sus dimensiones.
Autismo.
Se trata de un trastorno del desarrollo muy heterogéneo, caracterizado por una importante alteración en el desarrollo general. Se manifiesta por presentar una alteración cualitativa en las relaciones sociales, que suele ser importante y duradera, una alteración cualitativa de la comunicación y una restricción de los patrones de conducta, intereses y actividades.
Centrándonos en el ámbito que nos concierne, nos detendremos en el área de la comunicación. Aproximadamente entre el 30% y 60% de los autistas presenta una ausencia de lenguaje aunque también se dan casos en los que se observa un retraso de la adquisición y desarrollo del lenguaje verbal. Los componentes fonológicos y sintácticos, aunque más lentos, suelen ajustarse a las pautas normales, pero los componentes semántico y pragmático presentan pautas de desarrollo aparentemente específicas. Así se afirma que el uso social del lenguaje, es decir, su función pragmática es la más afectada. Aquellos que no alcanzan el lenguaje suelen emitir algunos sonidos, los que llegan a adquirir el lenguaje presentan una gran dificultad para iniciar y mantener una conversación, tienen un lenguaje idiosincrático, lleno de repeticiones y estereotipias.
Algunos ejemplos más comunes de estos niños son, la inversión pronominal (ej. Utilización incorrecta de los pronombres, como por ejemplo, referirse a sí mismo utilizando “tu” o “él” en lugar de “yo”; aunque lo más común es que prescindan de los pronombres recurriendo a los nombres propios), las ecolalias (repiten aquello que han oído: éstas pueden ser inmediatas a aquello que han oído o diferidas, pueden aparecer horas incluso días después, haciendo que dicha repetición este fuera de contexto). Presentan otras alteraciones en la entonación que suele ser como un sonido mecánico, y otras características idiosincrásicas de ritmo, tono, intensidad y articulación en el ámbito fonológico, semántico, articulatorio, al mismo tiempo que tienen dificultades en la atención y comprensión del lenguaje. Estas características son las más comunes pero no por ello las únicas, existe una gran diversidad de aspectos alterados en el lenguaje autista debido a su gran heterogeneidad. Aquellos aspectos alterados marcarán las directrices de la intervención pero, dicha intervención será individual a cada paciente para poder dar respuesta a las necesidades que se requieran.
Discapacidad intelectual.
El concepto de retraso mental es un concepto complejo en el que se incluyen un gran número de personas con una etiología, características, pronóstico, etc. diferente entre sí. Por eso encontramos en esta categoría un grupo muy heterogéneo de casos.
Acogiéndonos al DSM-IV, éste establece tres criterios para el diagnóstico donde necesariamente se han de cumplir los tres: discapacidad intelectual, que hace referencia a un nivel de inteligencia general significativamente inferior a la media (coeficiente intelectual CI de 70-75 o inferior); el segundo criterio correspondería con la desadaptación, la persona afectada tiene que presentar problemas de adaptación a las exigencias de la sociedad en la que vive para su edad. El tercer criterio hace referencia al inicio en el desarrollo, dichas dificultades han de darse en el periodo de desarrollo (antes de los 18 años) lo que provoca que el desarrollo mental se lentifique, se detenga o que sea incompleto.
Generalmente estas personas son más vulnerables a los cambios, en la adolescencia el pensamiento es más concreto, egocéntrico y con problemas para el pensamiento abstracto y para la elaboración de conceptos. En el área motora presentan dificultades, desde una falta de coordinación hasta patologías tipo apraxias, dificultad en los movimientos finos, estereotipias, etc.
Los problemas de comportamiento que más comúnmente encontramos, van desde conductas disruptivas, conductas autoagresivas, ansiedad, hasta hiperactividad, entre muchos otros.
Desde el área del lenguaje las alteraciones van desde problemas de articulación, hecho que está ligado a ese deficitario desarrollo motor, retraso en la aparición del lenguaje, trastornos en la voz y disfemia.
El inicio, curso y gravedad del cuadro de discapacidad intelectual dependen de la etiología que haya originado el cuadro. Generalmente dicho cuadro permanece durante toda la vida y su mejor o peor pronóstico dependerá de muchos factores. No obstante los retrasos más graves especialmente si están ligados a un síndrome (con fenotipo característico) suelen detectarse tempranamente, incluso en el momento del nacimiento.
A continuación explicaremos de forma general aquellos síndromes con un cuadro específico del lenguaje, se trata de síndromes que vienen originados por alteraciones en los autosomas.
Síndrome Down.
Se trata de un trastorno genético producto de una alteración en la división cromosómica. Lo que ocurre es que aparecen tres cromosomas en lugar del par, es decir, una trisonomía en el cromosoma 21. No se conoce exactamente cuál es el origen de dicha alteración pero se ha relacionado estadísticamente con la edad de la madre (supera los 35 años).
Se caracteriza por un retraso mental de grado variable, entre ligero o moderado, un aspecto físico peculiar, una hipotonía muscular generalizada y un retraso en el crecimiento.
Las personas con este síndrome suelen definirse como cariñosas, tranquilas y alegres.
Síndrome X-Frágil.
Se produce por la presencia de una fragilidad en un brazo del cromosoma X que puede acabar partiéndose. Se produce más en varones que en mujeres (uno de cada 1250 varones por una de cada 2500 mujeres).
Este síndrome da lugar a discapacidad intelectual (que dependiendo del caso será entre leve, moderada o grave). Presentan además dificultades en el procesamiento del lenguaje y la información, por ejemplo, alteraciones de la expresión hablada (habla repetitiva y/desorganizada). También se pueden observar alteraciones de tipo hiperactivo y de tipo autista como aversión a mantener la mirada, alteraciones en las interacciones sociales peculiares o estereotipias. Físicamente los varones presentan una cara alargada, una frente prominente, orejas largas y testículos sobredimensionados que caracterizan este síndrome.
Síndrome de Lejeune, de maullido o grito de gato (síndrome 5p).
Se produce por una delección en el brazo corto -p- del cromosoma 5. Se denomina comúnmente maullido o grito de gato por el parecido del llanto de estos al maullido de los gatos, cosa que se debe a una malformación en la laringe y en la glotis. Aparte, presentan discapacidad intelectual además de otras muchas malformaciones anatómicas.
Trastornos del lenguaje en adultos.
Afasia.
La zona del lenguaje fue definida por Déjerine a principios del siglo xx como la región del hemisferio izquierdo responsable del lenguaje. Localizada dentro de la distribución de la arteria cerebral media, la zona del lenguaje rodea la cisura de Silvio en la superficie lateral del hemisferio, incluyendo regiones de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Anteriormente incluye el área de Broca y posteriormente, incluye el área de Wernicke. Dichas áreas están conectadas por fibras subcorticales de sustancia blanca que incluyen el fascículo arqueado y el fascículo longitudinal superior. Estas fibras pasan por las circunvoluciones angular y supramarginal hasta el borde posterior de la cisura de Silvio, donde se unen los lóbulos temporal y parietal. Estas circunvoluciones son áreas asociativas en las que se producen muchas interconexiones de regiones procedentes de todo el cerebro. Las lesiones en diferentes regiones de la zona del lenguaje pueden producir diversos síndromes afásicos. Aunque las lesiones dentro o cerca de la zona del lenguaje producen normalmente síndromes clínicos de afasia predecibles y característicos, sería un error considerar la zona del lenguaje como un “centro” para el lenguaje. Dicha zona se debe considerar como un componente crucial ante diversas redes neuronales solapadas, ampliamente repartidas por todo el cerebro donde su actividad total combinada da lugar al lenguaje tal y como lo conocemos.
El origen de las afasias es adquirido y se debe a diferentes causas: accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos (accidentes de coches, caídas, etc.), crisis (ausencia, trastorno motor mayor, mioclónicas, espasmos infantiles, etc.), tumores, trastornos neurodegenerativos, etc.
Su pronóstico es diferente para cada caso ya que hay factores exógenos que pueden afectar más o menos a éste. Por ejemplo, la edad, el sexo, el nivel cultural de la persona, el tipo de lesión que lo ha causado, la lateralización del cerebro, etc., son factores influyentes de cara a la rehabilitación.
Por lo que se refiere a la terapia de la afasia, existen muchas y cada una de ellas con unos objetivos concretos. A la hora de escoger una terapia u otra debemos de tener claro el cuadro afásico que nuestro paciente presenta ya que, el objetivo final de la intervención es que el paciente obtenga una comunicación funcional adecuada para desenvolverse en su vida cuotidiana. Algunas de las terapias de intervención para la afasia más populares en la práctica clínica son, entre muchas otras, control voluntario de producciones involuntarias, tratamiento de la perseveración de la afasia, terapia de entonación melódica, programa de producción sintáctica para la afasia, terapia de acción visual, programa de dibujo comunicativo, programas asistidos por ordenador, etc. Todas ellas van dirigidas a un cuadro afásico concreto.
Por lo que se refiere al perfil lingüístico de estos pacientes es muy dispar, podemos encontrar desde pacientes que no pueden hablar y que son conscientes en todo momento hasta otros que no paran de hablar pero nada de lo que dicen tiene sentido. Además es muy común encontrar otros síntomas ligados a este trastorno, como por ejemplo, hemiplejia derecha, agramatismo, alexia, agrafia, alteración en la melodía del habla, dificultad para reconocer objetos, caras etc.
Estamos ante un trastorno que afecta gravemente a la vida de las personas que lo padecen, afectando a nivel emocional y repercutiendo en las personas más cercanas al paciente. Por este motivo, se necesita de un profesional para que logre mejorar la calidad de vida de estas personas.